以下、開業医の先生へ
『他院にて６ヶ月以内に同部位の義歯の新製があるので認められないという返戻について』質問がきました。
「で、その患者さんに半年以内に作ったものかどうか聞いたの？」
「はい、４、５ヶ月前に作ったと確認しました。」
ん、、、逆に半年以内であることを確認しちゃってます。
「え〜っとね、患者さんから前回の作成が半年前以上だと確認していて、ちゃんとカルテ記載しているんだったらその旨を主張できるんだけど、半年以内ってのを逆に確認してるんならダメだよ、、。」
「でも、どうしても合わないって言うのですが、、」
「それでもダメ。」
「破損や紛失でもですか？」
「それでもダメ。」
「応酬の義務違反になるのでは？」
「診てあげることはOK。でも新製は認められないヨ。」
「市の国保担当にに文句を言っても良いですよね！！」
「文句付けられたって困るでしょ」
とまあ、食い下がるんだけど、残念ながらダメなんだよな〜。
ヨシダ歯科の例ですが、他の先生もこうして下さい。他院制作の義歯の不具合で来院され、患者さんが新製を希望された場合です。
「この入れ歯を作ったのはいつぐらい前ですか？」
「夏ぐらい、、」
「８月だとすると、まだ４ヶ月しか経ってないので保険で新たな入れ歯作成は出来ないんですよ〜。保険で新たに作る場合は来春ぐらいまで待たないとダメですね〜」
「いや、、、たしか、、、６月だったと思うから半年経ってると思う」
「本当ですか？本当にこの入れ歯を作ってから６ヶ月経過していないと、あとで◯◯さんに全額の請求が何万か行きますよ」
「いや、う〜ん、、」
「入れ歯を新しくした時に、何か文書をもらってると思います。それがあれば正確な所がわかるんですが、、、」
「いや、でもちゃんと半年経ってるはずだ」
「それではそうお聞きしたことを、カルテに記載しておきます。もし記憶違いでも半年経っていなければ、あとで保険外としての支払い義務があること説明したコトも書いておきますネ」
「ああ、、、うちに帰って確認してみます。」
だいたいこういう流れになることが多いです。
以下、ご参考に。
有床義歯の取扱いについて
標記については，新たに有床義歯を作製する場合は，原則として前回有床義歯を作製してより6カ月を経過した以後とすることとした。
この具体的な運用については次のとおりとするので，周知徹底方について配慮願いたい。
１ 実施の趣旨
新たに作製した有床義歯は，相当期間使用に耐えるもので，主治医の指示に従わず転医し，6カ月以内において再度有床義歯の作製が行われる症例については，遠隔地への転居のため通院が不能になった場合，急性の歯牙疾患のため喪失歯数が異なった場合等の特別な場合を除いて，保険医療機関及び保険医療養担当規則の「有床義歯は，必要があると認められる場合に行なう。」に該当しない取扱いとすること。 |
